日本乳腺癌學會發布

翻譯 富 嘯

日本乳腺癌學會的專家委員會在編纂和更新診療指南的同時，成立專門分會負責編纂和更新面向患者的指南，截至2021年5月《乳腺癌患者指南》公布的最新版本為2019年版。患者指南意在為患者解讀乳腺的發生、檢查、診斷和治療，推行規范化治療，同時也幫助患者理解該疾病的性質和診療過程，以期待每位患者有更佳的獲益。日本的乳腺癌的防治方面處于國際領先地位，2010~2012年間新發乳腺癌全分期平均5年相對生存率達到76.8%，其中Ⅰ期100%，Ⅲ期78%。日本乳腺癌診療指南及患者指南均采用循證醫學方法對臨床問題進行解讀和診療推薦，因中國患者獲取權威醫學常識的渠道有限，診療資源匱乏，我們整理并翻譯日本乳腺癌患者指南僅供大家參考(該指南并非診療標準)，希望更多的乳腺癌患者能科學對待乳腺癌的診治，早日脫離恐懼，康復或提高生活質量和生存時間。

聲明：本文內容不得做任何商業用途。

乳腺癌的發生與診治牽涉眾多因素，以下我們按9大項64個問答的形逐一解讀患者的需要掌握的常識。

Q52. 內分泌治療需要持續多久?

Answer激素受體陽性絕經前患者術后的內分泌治療使用抗激素藥物(5年)，有時追加使用LH-RH激動劑(2~5年)。絕經后的內分泌治療使用芳香酶抑制劑或者抗激素藥物(5年)。最近的研究發現超過5年仍然有復發風險，因此推薦患者用內分泌維持治療10年。復發轉移的激素受體陽性患者，原則上只要內分泌藥物有效就一直使用。

解讀

絕經前和絕經后都可以用他莫昔芬治療。LH-RH用于絕經前的乳腺癌，芳香酶抑制劑用于絕經后的乳腺癌。托瑞米芬與他莫昔芬的藥物作用機制一樣。

這了指的絕經：年齡超過60歲，或者45歲以上且過去1年無月經，或者雙側卵巢摘除者。不知道是否絕境的，可經血液檢查測量雌激素和促卵泡激素水平后選擇乳腺癌藥物。

有時，對浸潤性乳管癌(DCIS)患者也進行內分泌治療。與浸潤性癌不同，內分泌治療的目的是為了減少乳房內復發和對側乳房發癌。需考慮藥物副作用等平衡厲害后選擇內分泌治療。

絕經前患者的術后內分泌治療

術后持續他莫昔芬治療5年，最大可降低一半的復發風險。5年后繼續使用可期待進一步降低復發風險。衡量副作用后，推薦使用10年。為了抑制雌激素的產生，可注射LH-RH激動劑，1個月1次、3個月1次，有時6個月1次，維持治療2~5年可期待其降低復發風險。如果要給絕經前的患者使用芳香酶抑制劑，應先用LH-RH抑制劑使患者絕經，之后才可以使用芳香酶抑制劑。無法使用他莫昔芬的患者可選擇芳香酶抑制劑，也可以聯合使用芳香酶抑制劑和LH-RH激動劑。

絕經后患者的術后內分泌治療

為了阻止雄激素轉化成雌激素，可以使用芳香酶抑制劑。阿那曲唑、來曲唑、依西美坦都是芳香酶抑制劑，3種藥物效果接近。芳香酶抑制劑術后服用5年，與服用5年他莫昔芬相比，只能降低幾%的復發風險。防復發的治療，已經服用他莫昔芬2~3年的中途改為芳香酶抑制劑后累計服藥5年也有效;已經服用他莫昔芬5年，再改用芳香酶抑制劑服用2~5也有效。無法忍耐芳香酶抑制劑的副作用時，可以改用他莫昔芬。關于芳香酶抑制劑的服藥時間，對比5年和10年的臨床試驗結果，服用10年的防復發效果好于5年，但使用年數越長副作用越強。具體服藥時間，請結合病理診斷評估風險度、損益的平衡來決策。

遠處轉移的乳腺癌

有遠處轉移的絕經前乳腺癌，需要同時服用他莫昔芬和LH-RH激動劑。只要有效，就不更改治療方案。無效后，繼續服用LH-RH，并追加氟維司群和CDK4/6抑制劑(帕博西尼或玻瑪西林)。RH-LH激動劑和芳香酶抑制劑也可以同時使用。

有遠處轉移的絕經后乳腺癌，使用氟維司群或者芳香酶抑制劑。充分考慮腫瘤的生物學特征和進展程度，可以追加CDK4/6抑制劑(帕博西尼或玻瑪西林)。當氟維斯群、芳香酶抑制劑無效以后，改用他莫昔芬或者醋酸甲羥孕酮。在某些條件下，有時也可以使用乙炔雌二醇治療。

Q53. 內分泌治療藥物的副作用，預防和處理方法?

Answer副作用有潮熱、生殖器官癥狀、關節、骨、肌肉癥狀。處理方法僅供參考，治療請咨詢主管醫生。

解讀

潮熱

目前認為潮熱來自因雌激素減少的體溫調節失常而發生。眾所周知，潮熱是更年期常見癥狀，因內分泌治療抑制了雌激素而發癥。潮熱的具體癥狀表現為突然性的發熱、發汗，胸部、面部發紅，有時伴有悸動、不安和睡眠障礙。接受內分泌治療的患者中超過50%的人出現潮熱癥狀，大多數為輕癥，建議觀察即可。

《處理方法》

主要在生活上調整，潮熱頻繁發作，影響工作、生活和睡眠時可用藥物處理，藥物不全有效。據文獻報道，血清素抗抑郁藥物帕羅西汀和文拉法辛，抗點先藥物加巴噴丁，降血壓藥物可樂定可以緩解3~6成的潮熱。帕羅西汀可能降低抗腫瘤內分泌藥物的效果，不建議同時使用。針灸可能改善潮熱。更年期女性有補充雌激素來改善更年期癥狀的，雌激素增加復發風險，不建議使用。芳香酶抑制劑導致潮熱的發生率低于他莫昔芬，絕經后女性可將他莫昔芬改為芳香酶抑制劑。

生殖器官癥狀

可能出現性器官出血、陰道分泌物增加、引導干燥、陰道炎的癥狀。使用5年他莫昔芬，使子宮內膜癌的風險增加2~3倍。即通常每800人出現1名子宮內膜癌的風險，上升為每800人出現2~3人的子宮內膜癌，發生頻率仍然很低。用他莫昔芬預防乳腺癌復發的獲益仍然遠遠大于子宮內膜癌風險的損失。

《處理方法》

并沒有證據顯示服用他莫昔芬期間監測子宮可以更早發現子宮內膜癌，不需要過于頻繁的檢查子宮。尚無證據表明絕經前女性服用他莫昔芬增加子宮內膜癌風險。如果發生不規律出血，或者陰道分泌物有血，請盡早就診婦科。

對血液的影響

雖然他莫昔芬和醋酸甲羥孕酮容易促進血液凝固，導致下肢靜脈血栓，肺動脈栓塞的卻特別罕見。原則上，有靜脈血栓病史的患者應避免使用他莫昔芬和醋酸甲羥孕酮。

關節、骨和肌肉癥狀

雌激素本有益于骨保持健康狀態。因為芳香酶抑制劑和LH-RH激動劑會降低體內雌激素水平，引起骨密度下降，更容易發生骨折。芳香酶抑制劑還可能引起關節僵硬和關節疼痛的癥狀，多數隨時間推移自然緩解，不能緩解或無法忍受的可以使用鎮痛藥物處理。因副作用無法繼續用藥的，可以嘗試共患為其他品牌的芳香酶抑制劑，或者改用他莫昔芬。他莫昔芬對骨有保護作用，骨可以變得更強壯。

《處理方法》

口服芳香酶抑制劑或者其他抗腫瘤藥物時，建議每年檢查一次骨密度。經常食用富含鈣和維生素D的食品，以及運動能使骨變得強壯。骨密度降低，預防骨折可以口服雙磷酸鹽藥物或者注射地諾單抗，或者將防復發藥物改為他莫昔芬。

精神、神經癥狀

內分泌治療可能導致頭痛、情緒低落、焦躁不安、對食物無意欲、睡眠不佳等癥狀。可以處方安眠藥、穩定情緒的藥物。心理輔導也可能有效。關于他莫昔芬與發生抑郁癥的關系，有些研究顯示相關，有些研究顯示不相關，尚無確切結論。目前尚無除他莫昔芬之外其他內分泌治療藥物與抑郁癥相關的醫學報道。心理癥狀需要留意。

Q54. 乳腺癌藥物治療期間，如何接受齒科治療?

Answer癌癥的藥物治療期間經常發生口腔癥狀。化療導致感染時可能出現牙周炎、進而出現發熱。癌癥治療期間注意口腔護理，有助于預防和控制牙周炎、口腔炎、腭骨壞死、誤咽性肺炎。良好的口腔狀態有利于完成抗腫瘤治療，對預后有利。

解讀

抗癌劑化療

抗癌劑高頻率導致中性粒細胞減少，抗感染的抵抗力下降，易發熱。不合適的假牙、齲齒、口腔念珠菌感染都是化療后易發口腔癥狀的風險因素，建議在化療前進行口腔護理，解決這些口腔問題后接受化療，可降低感染率，對抗腫瘤治療有利，也可減少因口腔癥狀導致的誤咽性肺炎的發生率。

骨吸收抑制劑

乳腺癌骨轉移后食用的雙磷酸鹽、地諾單抗可有效抑制疼痛、骨折等骨關聯不良反應的發生。癌癥的骨轉移患者經常使用骨吸收抑制劑，也稱骨修飾劑。這些藥劑可能造成腭骨壞死(發生頻率很低)，一旦發生將長期化，影響生活質量。齲齒、不合適的假牙和拔牙是腭骨壞死的風險因素，建議在使用骨吸收抑制劑前處理好這些口腔問題。

內分泌藥物

與抗癌劑不同，內分泌治療藥物幾乎不會導致中性粒細胞減少。但絕經后女性長期接受內分泌治療可導致骨密度下降，骨質酥松。雙磷酸鹽和地諾單抗用于骨質酥松的治療，建議使用他們之前接受口腔護理。