日本乳腺癌學會發(fā)布

翻譯 富 嘯

日本乳腺癌學會的專家委員會在編纂和更新診療指南的同時，成立專門分會負責編纂和更新面向患者的指南，截至2021年5月《乳腺癌患者指南》公布的最新版本為2019年版。患者指南意在為患者解讀乳腺的發(fā)生、檢查、診斷和治療，推行規(guī)范化治療，同時也幫助患者理解該疾病的性質和診療過程，以期待每位患者有更佳的獲益。日本的乳腺癌的防治方面處于國際領先地位，2010~2012年間新發(fā)乳腺癌全分期平均5年相對生存率達到76.8%，其中Ⅰ期100%，Ⅲ期78%。日本乳腺癌診療指南及患者指南均采用循證醫(yī)學方法對臨床問題進行解讀和診療推薦，因中國患者獲取權威醫(yī)學常識的渠道有限，診療資源匱乏，我們整理并翻譯日本乳腺癌患者指南僅供大家參考(該指南并非診療標準)，希望更多的乳腺癌患者能科學對待乳腺癌的診治，早日脫離恐懼，康復或提高生活質量和生存時間。

聲明：本文內容不得做任何商業(yè)用途。

乳腺癌的發(fā)生與診治牽涉眾多因素，以下我們按9大項64個問答的形逐一解讀患者的需要掌握的常識。

Q21. 現(xiàn)在的標準手術療法都有哪些?

Answer保乳手術或全乳房切除術。

解讀

現(xiàn)行標準手術

目前認為乳腺癌初期發(fā)生于乳房內，之后向淋巴結轉移(圖1)，進一步隨淋巴液、血液的流動擴散至全身。對于僅限于乳房和淋巴結轉移的乳腺癌，常用廣范圍手術切除的方法治療。廣泛性切除手術中最具代表性的術式是霍爾斯特德手術(乳房切除+大胸肌、小胸肌、腋下至鎖骨下淋巴結切除)和乳房擴大根治術(霍爾斯特德手術+鎖骨上淋巴結、胸內淋巴結切除)。然而，近年來的乳腺癌治療主流觀點認為，相對初期階段的乳腺癌的預后決定因素不僅僅在于手術切除是否徹底，因為一部分肉眼不可視的癌細胞可能已經擴散至全身，所以預后取決于手術時癌細胞的擴散范圍，以及藥物治療是否可以挽回。因此，現(xiàn)在的乳腺癌手術已經不進行沒必要的擴大切除了，術式根據患者的個體情況而定，用病理診斷預測癌細胞是否在全身擴散，除了手術再對患者進行全身性藥物治療(化療、靶向治療、內分泌治療)以及補充局部治療(放療、追加手術)。

當代的乳腺癌治療目的有2個，①局部切除腫瘤;②將手術作為獲知腫瘤性質的病理診斷手段。所謂標準手術方法可概括為保乳手術和全乳房切除術。保乳手術只切除腫瘤部分，保全乳房;全乳房切除術保留胸大肌和胸小肌。

保乳術(包括手術+放療)與全乳房切除術的治療效果相當，目前采用保乳術治療乳腺癌的比例越來越大(圖2)。

與醫(yī)生商討手術方式時，需要注意掌握自己的癥狀(分期、腫瘤大小和擴散程度)、理解治療方法的優(yōu)缺點，同時向醫(yī)生表達自己的個人意愿。

圖1.乳房解剖胸大肌、胸小肌和區(qū)域淋巴結

圖2.乳腺癌術式的變遷

保留乳房皮膚的乳房組織全切除術

有切除乳房但可以保留乳房皮膚的手術方法(皮膚保留乳房切除術)，與切除手術同時進行乳房再建術，可以保留鼓起圓潤的乳房。非浸潤性導管癌，同側乳房內存在多發(fā)距離較遠的病灶時，通常的保乳手術有困難，采取這種切除方式的較多。

除了保留乳房皮膚，還有可保留乳頭、乳暈的手術方法。但是還沒有大規(guī)模的臨床證據可以證明這種方法與標準術式相比，在生存率和復發(fā)率上是否有差異。由于同時進行切除手術和乳房重建手術能夠更完整的保存乳房原有的形態(tài)，近年來人工乳房和乳房重建術逐漸得到普及。因為這種手術后可能因乳頭、乳暈的缺血而導致壞死，所以該手術方式僅適用于腫瘤距離乳頭、乳暈比較遠的早期乳腺癌。接受這種手術必須在具有豐富經驗的醫(yī)生處實施，建議事先了解好優(yōu)缺點后再實施。

內窺鏡手術

內窺鏡手術僅需在皮膚上切開數個小口，將帶有攝像頭和小鉗子的導管插向病灶處進行切除。與大切口手術相比，患者所承受的傷害較小。內窺鏡手術常用于胸部和腹部手術，乳腺癌方面也可以實施。但是，乳房是體表臟器，保乳手術對患者的傷害也不大，內窺鏡手術需要的手術時間更長，因此得不到普及。

內窺鏡手術在是否可以進行淋巴結廓清，長期的復發(fā)風險方面數據不足，也沒有統(tǒng)一的標準術式。如果要接受乳腺癌的內窺鏡手術，務必請經驗豐富的醫(yī)生執(zhí)刀。建議事先了解好其優(yōu)缺點。

微創(chuàng)療法

不用手術刀治療乳腺癌的微創(chuàng)療法也在發(fā)展。射頻消融是其中之一，只將細針插入患部，針頭的點擊發(fā)射電磁波加熱，燒毀腫瘤。FUS(聚焦超聲技術、海扶刀等)也是一種微創(chuàng)療法，在MRI引導下向腫瘤病灶聚集超聲波，使用超聲波的能量燒毀腫瘤。

目前個別醫(yī)療機構以臨床試驗的形式，經患者同意后實施的這類微創(chuàng)療法取得了一些治療成績。但是只知道少數患者的短期療效，其適應癥、治療方法、療效評估還不統(tǒng)一。目前僅可作為臨床試驗開展，還不能稱為標準的治療方法。

無需手術的乳腺癌

局限于導管內的早期腫瘤稱為非浸潤乳腺癌(ductal carcinoma in situ：DCIS)。來自美國的歷史數據表明，對于低級別 DCIS(低級別 DCIS)進行手術不進行手術的預后沒有差異。因此在是否存在不需要手術的乳腺癌方面引發(fā)了爭論。實際上目前尚不清楚非手術的病變是否真的是DCIS(可能不是癌癥)，同時低級別的DCIS不手術幾年后可能發(fā)展為浸潤性乳腺癌，甚至晚期乳腺癌。因此目前不能說低級別DCIS可以不手術。隨著將來的研究，穿刺病理診斷的進一步細化完善，也許DCIS可以不手術。

Q22. 什么樣的癥狀適合保乳治療?

Answer保乳手術治療適用于Ⅰ~Ⅱ期浸潤性乳腺癌和非浸潤性導管癌(腫瘤直徑3cm以下)，腫瘤直徑較大者通過術前藥物治療使腫瘤縮小的也適用于保乳手術。但是，不推薦無法接受放療的和遺傳性乳腺癌患者采用保乳手術。

解讀

保乳手術治療的目的和考慮

保乳療法(保乳手術+術后放療)是Stage0、Ⅰ、Ⅱ乳腺癌的標準局部治療方法。保乳療法以不提高乳房內復發(fā)風險且可兼顧患者美觀為目的的治療方法。因此，術前使用影像對乳腺癌的擴散程度的準確評估后選擇保乳療法，手術后必須可進行放療是非常重要的。

適用于保乳療法的腫瘤大小

關于幾厘米的腫瘤直徑適合保乳療法，尚不存在科學標準。從控制乳房內復發(fā)和美觀的雙重考慮，日本將腫瘤直徑3cm以下的定為可保乳的乳腺癌。不僅如此，判斷腫瘤可以完全切除，預測手術效果好時，即使腫瘤超過3cm也可以采取保乳療法。此外，較大直徑的腫瘤經過藥物治療縮小后也可以采用保乳療法。

非浸潤性導管癌的保乳療法

Stage0的非浸潤性乳房導管癌采取保乳療法和全切除療法的生存率無差異，10年生存率方面，保乳療法為95~100%，全切除療法為98~100%，從美觀的角度可選擇保乳療法。當腫瘤擴撒范圍大時，保乳療法術后乳房內復發(fā)的風險更大，因此推薦全乳房切除。

不適合保乳療法的情況

滿足以下任何一個條件的，不適合保乳療法，推薦全乳房切除治療。

①同側乳房內2個以上腫塊，且距離較遠的;

②乳腺癌范圍較廣的(乳腺鉬靶確認到乳房內存在廣泛的微小鈣化的);

③因以下理由不能接受放療的

a.無法放療的體位;b.妊娠(生產后可放療);c.同側乳房過去曾經治療，接受過放療;d.患有活動性硬皮病或全身性紅斑狼瘡等膠原病

④腫瘤與乳房大小不合適，保乳手術也無法保持美觀的;

⑤患者不希望保乳手術的。

保乳手術后的補充治療

保乳術后推測乳房內殘存較多癌細胞時，推薦追加切除或全乳房切除。保乳手術切緣陽性但推測殘留癌細胞較少的，補充放療有效，可以不追加手術。年輕的乳腺癌患者術后輔助放療可以大幅降低復發(fā)率，推薦患者接受放療。

關于保乳術后的乳房內復發(fā)

保乳療法后乳房內再次出現(xiàn)惡性腫瘤的稱為“乳房內復發(fā)”。乳房內復發(fā)的原因有2個，1)保乳手術時未能切除隱藏的癌細胞，且術后的放療、藥物治療也未能清除這些癌細胞，它們增殖復發(fā);2)同乳房內新發(fā)生了乳腺癌。實際上很難區(qū)分這兩種情況，保乳術后乳房內復發(fā)的數據證實客觀存在上述兩種情況。乳房內復發(fā)的治療方法，原則上推薦采取全乳房切除的方法，可以考慮再次接受保乳治療，但目前尚不明確局部復發(fā)的風險因素，再次保乳手術不是標準的治療方法。

Q23. 什么是前哨淋巴結活檢?

Answer如果通過觸診或影像診斷確定腋窩淋巴結沒有轉移，則需要進行前哨淋巴結活檢。如果病理檢查沒有發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結轉移，或者即使有轉移也符合一定條件，則可以不進行腋窩淋巴結清掃。

解讀

前哨淋巴結活檢

乳腺癌發(fā)生轉移時，癌細胞首先從乳房內部到達的淋巴結被定義為前哨淋巴結。發(fā)現(xiàn)并切除前哨淋巴結后用顯微鏡檢查是否存在癌細胞的一連串檢查叫做前哨淋巴結活檢(圖1)。

腋窩淋巴結廓清手術的目的，一是檢查淋巴結是否發(fā)生了轉移，而是發(fā)現(xiàn)有轉移后需要全部切除。在前哨淋巴結活檢還沒有被定位標準流程前，所有的乳腺癌手術都需要進行腋窩淋巴結廓清術。對于沒有發(fā)生腋窩淋巴結轉移的患者來說并不需要廓清手術。

前哨淋巴結廓清術后，會給患者帶來腋下淋巴液回流受阻、腋下感覺異常、手臂浮腫等并發(fā)癥和后遺癥。前哨淋巴結廓清術很可能成為患者的術后煩惱。因此，不需要對所有患者采取淋巴結廓清術，前哨淋巴結活檢被開發(fā)出來。

前哨淋巴結沒有癌細胞的，可以認為其他淋巴結也沒有轉移，因此可省略前哨淋巴結廓清術。發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結有癌細胞的，原則上需要進行淋巴結廓清。有前哨淋巴結轉移的原則上需要行淋巴結廓清，微小的前哨淋巴結轉移(2mm以下)發(fā)生其他淋巴結轉移的可能性很小，可以酌情考慮省略淋巴結廓清。最近的研究發(fā)現(xiàn)，即使前哨淋巴結轉移灶超過2mm的，滿足一定條件后省略淋巴結廓清，也沒用降低生存率和提高遠處轉移的發(fā)生率。這些條件包括：①前哨淋巴結轉移限于2個以下;②乳房腫塊<5cm;③保乳手術后接受包括腋窩在內的放療;④術后接受藥物治療。行腋窩淋巴結廓清的術后可能發(fā)生手臂浮腫的后遺癥。是否進行腋窩淋巴結廓清，請與主治醫(yī)生商討。

圖1.前哨淋巴結

前哨淋巴結活檢的方法

前哨淋巴結活檢在乳房手術前進行。檢查時在腫塊附近或者乳暈處注射放射線同位素或色素，同位素(色素)通過淋巴管可聚集于前哨淋巴結，摘除同位素或色素反應的淋巴結后用顯微鏡觀察是否有癌轉移。日本目前已經普及了熒光色素和紅外線照射的前哨淋巴結檢查方法。前哨淋巴結活檢是已經確立了醫(yī)學地位的標準檢查方法，不同醫(yī)療機構使用的檢查藥劑可能不同，藥劑注射方式不同。

前哨淋巴結活檢的可信度

大規(guī)模臨床試驗證實，前哨淋巴結活檢是非常值得信賴的檢查方法。是否對患者進行淋巴結廓清術取決于前哨淋巴結活檢的結果。根據有無前哨淋巴結轉移決定是否進行腋窩淋巴結清掃的患者與無論轉移情況均接受腋窩淋巴結廓清術的患者生存率沒有變化。

前哨淋巴結活檢的并發(fā)癥

用于前哨淋巴結活檢的色素偶爾發(fā)生過敏。通常，皮膚也會留有色素，數周后自然消失。使用放射性同位素的前哨淋巴結活檢，僅使用微量的同位素，對人體幾乎沒有負面影響。前哨淋巴結活檢也可能導致淋巴浮腫、手臂及腋下麻木和疼痛，但是比腋窩淋巴結廓清的癥狀程度要小得多。

術前化療后的前哨淋巴結活檢

術前化療患者的前哨淋巴結活檢，對于術前影像學等診斷無腋窩淋巴結轉移的，可在化療前、后實施;對于化療前已經確認有腋窩淋巴結轉移的患者，化療后影像診斷轉移淋巴結消失的，影像診斷可能存在信任度問題，建議與主治醫(yī)生探討是否進行前哨淋巴結活檢。

非浸潤性乳腺癌

局限于乳腺導管、小葉內的非浸潤性乳腺癌理論上不存在淋巴結轉移，可以考慮不進行前哨淋巴結活檢，也不需要腋窩淋巴結清掃。但現(xiàn)實中術前很難診斷腫瘤的浸潤性，即使探針穿刺檢查也無法完全確診，因為穿刺檢查無法確認微小的擴散和浸潤。

考慮腫瘤有浸潤可能的最好接受前哨淋巴結活檢。術前預判浸潤性癌可能性小未作前哨淋巴結檢查的，術中術后發(fā)現(xiàn)有浸潤時，建議與主治醫(yī)生商討是否補充前哨淋巴結檢查。對于全乳房切除的患者，技術上無法做到術后進行前哨淋巴結檢查，必須在術中進行前哨淋巴結檢查。

Q24. 何種情況需要腋窩淋巴結清掃?

Answer術前影像診斷有腋窩淋巴結轉移的應行腋窩淋巴結廓清術;手術前為發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結轉移或懷疑腋窩淋巴結轉移的，應進行前哨淋巴結活檢，先確認是否存在前哨淋巴結轉移。原則上，前哨淋巴結無轉移的不需要腋窩淋巴結清掃，有轉移的需要進行腋窩淋巴結廓清手術。前哨淋巴結有轉移但屬于微小轉移的，以及滿足一定條件的轉移程度超越微小轉移的，可以不進行腋窩淋巴結清掃。

解讀

腋窩淋巴結廓清

腋窩淋巴結是乳腺癌發(fā)生淋巴結轉移時轉移頻率最高的淋巴結。腋窩淋巴結埋藏于腋窩脂肪內，為了完整地清掃腋窩淋巴結，腋窩淋巴結廓清需要切除腋窩下的一塊脂肪。在切下的脂肪中尋找淋巴結，然后用顯微鏡做病理學診斷來確定有無轉移的發(fā)生。有腋窩淋巴結轉移的比沒有轉移的，在術后發(fā)生其他臟器轉移的風險更高。

腋窩淋巴結廓清作為乳腺癌的標準治療方法已經有1個世紀的歷史，是預防腋窩區(qū)域復發(fā)的最佳治療方法，但術后的并發(fā)癥和后遺癥(上臂抬舉障礙、感覺障礙、浮腫等)是個煩惱。隨著前哨淋巴結活檢在2005年前得到普及，目前針對術前明確無腋窩淋巴結轉移的早期乳腺癌患者采取前哨淋巴結活檢的措施，發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結有較大或多發(fā)轉移時需要進行腋窩淋巴結廓清。當然，手術前的影像診斷發(fā)現(xiàn)已經發(fā)生腋窩淋巴結轉移的，需要進行腋窩淋巴結廓清。

淋巴結廓清的原因

腋窩淋巴結廓清有2個目的，1)確診，確認有無腋窩淋巴結轉移，以及轉移的個數;2)治療，預防復發(fā)的治療手段。

是否存在腋窩淋巴結轉移的問題，不經過腋窩淋巴結廓清手術，僅憑前哨淋巴結活檢也可以判斷。但是當發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結轉移時，不進行腋窩淋巴結廓清就無法知道淋巴結轉移的總個數。淋巴結轉移的個數越多復發(fā)的風險就越高，搞清楚淋巴結轉移個數對制定術后治療方針非常有意義。

關于腋窩淋巴結廓清是預防復發(fā)的問題，適當的腋窩淋巴結廓清后很少再有腋窩淋巴結復發(fā)的案例，該方法非常有效。至于腋窩淋巴結廓清對預防肺、肝、骨轉移是否有效的問題，目前還存在爭論。已有的眾多臨床試驗結果顯示“不進行腋窩淋巴結廓清的患者術后遠處轉移風險略高”。

術前確診腋窩淋巴結轉移的，應該進行腋窩淋巴結清掃。確認前哨淋巴結轉移的，是否需要腋窩淋巴結廓清的問題，請參照上一項說明(CQ23)。

淋巴結廓清的范圍

如圖1所示，從腋下向鎖骨方向，第Ⅰ~Ⅲ組淋巴結都屬于腋窩淋巴結廓清的范圍。淋巴結轉移通常具有從第Ⅰ組向第Ⅱ組，從第Ⅱ組向第Ⅲ組發(fā)展的規(guī)律。因此，淋巴結廓清從第Ⅰ組開始逐次清掃第Ⅱ組、第Ⅲ組。從第Ⅰ組清掃到第Ⅱ組需要切除十幾個淋巴結，淋巴結的個數存在個體差異，不同患者可切除的淋巴結個數不一樣，重要的是按廓清范圍正確切除。

以前通常采用將第Ⅰ至Ⅲ組淋巴結全部切除的方法，有時還進行鎖骨上淋巴結、胸內淋巴結廓清。但后來發(fā)現(xiàn)，如此大范圍的廓清并沒有給預防復發(fā)帶來多少好處，反而造成了更多的淋巴浮腫等并發(fā)癥。現(xiàn)在的手術僅對第Ⅰ、Ⅱ組淋巴結進行廓清，當發(fā)現(xiàn)第Ⅲ組區(qū)域中有腫大淋巴結時才進行第Ⅲ組清掃。

圖1.乳腺淋巴結