心臟瓣膜疾病的診斷

STEP1 聽(tīng)診

心臟瓣膜病的檢查，從聽(tīng)心臟雜音開(kāi)始。如果是心臟瓣膜癥患者，肯定可以聽(tīng)到心雜音。通過(guò)聽(tīng)診，從心雜音中可以推測(cè)雜音位置和收縮期、擴(kuò)張期時(shí)間。

STEP2 心臟超聲波檢查

聽(tīng)診確認(rèn)心雜音后，超聲波檢查可以確認(rèn)心臟的狀態(tài)。超聲波檢查可以判斷瓣膜癥的嚴(yán)重程度和心臟功能，而且檢查信息可以用來(lái)判斷是否需要做心臟手術(shù)。

心臟瓣膜疾病的手術(shù)方法

手術(shù)治療損壞的心臟瓣膜。手術(shù)方法分為“瓣膜修補(bǔ)術(shù)”和“瓣膜置換術(shù)”

瓣膜修補(bǔ)術(shù)…保留患者自身瓣膜，修正瓣膜的形狀和周圍組織。

瓣膜置換術(shù)…去除損壞的瓣膜，安裝人工瓣膜

心臟瓣膜修補(bǔ)術(shù)

瓣膜修補(bǔ)術(shù)中絕大多數(shù)是針對(duì)二尖瓣閉鎖不全的手術(shù)治療。因此，這里僅對(duì)二尖瓣閉鎖不全的修補(bǔ)手術(shù)進(jìn)行說(shuō)明。

瓣膜修補(bǔ)術(shù)有很多種方法，根據(jù)二尖瓣損壞部位選擇修復(fù)手術(shù)方法。1980年，法國(guó)醫(yī)生Alain Carpentier將二尖瓣修補(bǔ)手術(shù)系統(tǒng)化，創(chuàng)造了這個(gè)手術(shù)方法。之后，各國(guó)醫(yī)生按照其體系，靈活運(yùn)用后形成了今天的多種方法。手法主要分3種。

人工肌腱移植

二尖瓣的運(yùn)動(dòng)不僅是瓣膜本身，連接瓣膜的肌腱、肌腱根部附著的乳頭肌一起運(yùn)動(dòng)，才能完成二尖瓣的正常關(guān)閉功能。因此，患者在高齡等因素下瓣膜不能正常開(kāi)合，二尖瓣無(wú)法完全關(guān)閉，將發(fā)生心臟內(nèi)血液逆流。

因牽拉瓣膜的肌腱異常造成二尖瓣閉鎖不全的，須手術(shù)移植人工肌腱，將瓣膜和乳頭肌連接起來(lái)。

瓣膜尖切除

瓣膜損壞變性后一部分瓣膜脫落，也是二尖瓣閉鎖不全的原因之一。此時(shí)，要將部分的瓣膜切除，縫合剩余的瓣膜尖。

安裝人工瓣環(huán)

二尖瓣閉鎖不全引起左心房血液逆流，左心房逐漸擴(kuò)張，瓣膜外圈(瓣環(huán))周長(zhǎng)也逐漸擴(kuò)大。因此，需要安裝人工瓣環(huán)收縮瓣膜，瓣膜才能完全閉合。原則上，所有的二尖瓣修補(bǔ)術(shù)都需要安裝人工瓣環(huán)。

心臟瓣膜置換

>>>人工瓣分胃機(jī)械瓣和生物瓣

針對(duì)損壞嚴(yán)重不能修補(bǔ)的瓣膜，只能置換人工瓣膜。人工瓣膜分為“機(jī)械瓣膜”和“生物瓣膜”兩種。機(jī)械瓣膜是金屬的，生物瓣膜是動(dòng)物組織或者患者自體組織的。

不同種類的人工瓣膜各有優(yōu)缺點(diǎn)，選擇時(shí)要考慮患者的年齡和個(gè)人意愿。

>>>機(jī)械瓣膜的優(yōu)缺點(diǎn)

機(jī)械瓣膜的優(yōu)點(diǎn)是耐久性強(qiáng)。但是機(jī)械瓣膜容易形成血栓，置換后須終生服用抗凝藥物(抗血小板凝結(jié)等藥物)。每個(gè)月必須進(jìn)行一次檢查，以確認(rèn)抗凝藥物的效果。同時(shí)，抗凝藥物有引發(fā)機(jī)體大出血的風(fēng)險(xiǎn)。

>>>生物瓣膜的優(yōu)缺點(diǎn)

使用生物瓣膜不需要終生服用抗凝藥物。但是生物瓣膜比機(jī)械瓣膜的耐久性差。生物瓣膜在置換后的10-15年會(huì)逐漸損壞，損壞后須再次手術(shù)置換。

>>>一般高齡者使用生物瓣膜、年輕者使用機(jī)械瓣膜

選用何種瓣膜，由患者決定。通常，推薦高齡患者選擇生物瓣膜，年輕患者使用機(jī)械瓣膜。

高齡患者使用生物瓣膜的理由是，不需要持續(xù)服用抗凝藥物。抗凝藥物有引發(fā)大出血的可能，高齡患者大出血危機(jī)生命，因此必須服用抗凝藥物的機(jī)械瓣膜不是高齡患者的優(yōu)先選擇。但是，高齡患者本身心率不齊，本身必須服用抗凝藥物的，可以選擇機(jī)械瓣膜。

年輕患者使用機(jī)械瓣膜的理由是，機(jī)械瓣膜耐久性強(qiáng)。生物瓣膜的耐久性約10-15年，年輕患者術(shù)后人生還很長(zhǎng)，沒(méi)必要再次手術(shù)置換瓣膜。因此，年輕患者普遍使用機(jī)械瓣膜。

如何選擇瓣膜置換術(shù)和瓣膜修補(bǔ)術(shù)?

選擇是需要考慮的因素很多，一般原則如下。

瓣膜置換術(shù)

>>>中動(dòng)脈瓣?二尖瓣(僧帽瓣)狹窄癥

中動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄，多為瓣膜硬化引起，幾乎很難修復(fù)患者的瓣膜。因此狹窄癥多用瓣膜置換手術(shù)解決問(wèn)題。

但是，年輕患者盡量使用瓣膜修補(bǔ)術(shù)。特別是風(fēng)濕性心臟病引起的二尖瓣狹窄癥患者多為年輕人。在欠發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)癥率很高。

>>>主動(dòng)脈瓣閉鎖不全

主動(dòng)脈瓣閉鎖不全癥的修補(bǔ)手術(shù)難度很大，多數(shù)采用置換手術(shù)，世界上只有少數(shù)幾位醫(yī)術(shù)高超的醫(yī)生才能完成修補(bǔ)手術(shù)。

二尖瓣閉鎖不全的治療根據(jù)原因不同選擇不同手法，而主動(dòng)脈瓣閉鎖不全的血液逆流，多數(shù)不清楚其原因，修補(bǔ)手術(shù)的方法非常有限。

另外，二尖瓣修補(bǔ)術(shù)需要在術(shù)中做逆流試驗(yàn)(評(píng)價(jià)瓣膜是否完美修補(bǔ)，將水灌入心臟確認(rèn)有無(wú)逆流的方法)，主動(dòng)脈瓣手術(shù)不能做這樣的試驗(yàn)，必須一次成功。主動(dòng)脈瓣手術(shù)后用超聲波評(píng)價(jià)逆流情況，無(wú)改善的需要再次手術(shù)。

因此，主動(dòng)脈瓣閉鎖不全基本采用瓣膜置換術(shù)。

瓣膜修補(bǔ)術(shù)

>>>二尖瓣閉鎖不全

二尖瓣閉鎖不全癥的治療，第一選擇是瓣膜修補(bǔ)術(shù)。與瓣膜置換術(shù)相比，瓣膜修補(bǔ)術(shù)的生命預(yù)后更佳。置換術(shù)必須切除鏈接僧帽版的肌腱和乳頭肌，影像心臟的收縮能力，生命預(yù)后不好。因此，能進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)的盡量選擇修補(bǔ)術(shù)。

心臟瓣膜癥手術(shù)的微創(chuàng)趨勢(shì)

過(guò)去的心臟手術(shù)需要從胸骨中央切開(kāi)，進(jìn)行開(kāi)放式手術(shù)。但是，現(xiàn)在有了MICS(微創(chuàng)心臟手術(shù))、TAVI(導(dǎo)管介入主動(dòng)脈瓣置換術(shù))、達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)等，可以減輕患者的身心負(fù)擔(dān)。

MICS(微創(chuàng)心臟手術(shù))

MICS(Minimally Invasive Cardiac Surgery)的名稱即為微創(chuàng)心臟手術(shù)，在皮膚上切開(kāi)小口即可完成心臟手術(shù)。

MICS的好處之一是較少手術(shù)并發(fā)癥。過(guò)去的開(kāi)胸手術(shù)必須切開(kāi)胸膛，切開(kāi)胸骨后容易引發(fā)縱隔炎癥(開(kāi)放式手術(shù)過(guò)程中被細(xì)菌感染)，MICS不需要切開(kāi)胸骨，沒(méi)有縱隔感染的風(fēng)險(xiǎn)。

另外，MICS手術(shù)切口小，患者恢復(fù)迅速，住院時(shí)間短。

TAVI導(dǎo)管介入主動(dòng)脈瓣置換術(shù)

TAVI(Transcatheter Aortic Valve Implantation：導(dǎo)管介入主動(dòng)脈瓣置換術(shù))是針對(duì)主動(dòng)脈瓣膜狹窄，使用醫(yī)用細(xì)導(dǎo)管進(jìn)行瓣膜置換的微創(chuàng)手術(shù)。

TAVI手術(shù)時(shí)切開(kāi)大腿血管或者在肋間切開(kāi)小口，插入導(dǎo)管，完成主動(dòng)脈瓣移植。手術(shù)大約1小時(shí)完成，住院時(shí)間很短，患者身心負(fù)擔(dān)也小。

因?yàn)門(mén)AVI是新的手術(shù)方法，目前能順利施術(shù)的醫(yī)院不多，接受這種手術(shù)的患者多數(shù)為高齡者。TAVI正在普及。

TAVI使用的人工瓣膜模型

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)輔助系統(tǒng)的心臟瓣膜手術(shù)

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)是世界最尖端的微創(chuàng)手術(shù)。心臟手術(shù)有一定的風(fēng)險(xiǎn)，目前全世界手術(shù)成功率最高的是日本的渡邊剛醫(yī)生，成功率達(dá)到99.7%。渡邊剛醫(yī)生常用達(dá)芬奇機(jī)器人完成心臟瓣膜手術(shù)，二尖瓣手術(shù)一律是修補(bǔ)術(shù)。要了解詳細(xì)內(nèi)容請(qǐng)查看心臟微創(chuàng)手術(shù)。

心臟瓣膜疾病的術(shù)后康復(fù)

因?yàn)樾呐K泵血功能長(zhǎng)期持續(xù)下降，部分心臟瓣膜癥患者的全身肌力衰竭，營(yíng)養(yǎng)不良。因此，心臟術(shù)后的全身肌力恢復(fù)和營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)康復(fù)非常重要。

好不容易接受了心臟瓣膜手術(shù)，如果康復(fù)治療不到位，對(duì)心臟功能的恢復(fù)是有影響的。因此，患者自身需要持續(xù)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。