乳腺癌是女性中最常見的癌癥，九分之一的日本女性患有這種癌癥。日本就醫(yī)網(wǎng)摘取2022年12月日本國(guó)立國(guó)際醫(yī)療研究中心醫(yī)院癌癥咨詢中心舉辦的“讓我們了解乳腺癌的最新醫(yī)療”為主題的在線公開講座，為大家講解乳腺癌初期治療的最新重點(diǎn)。

策略1前哨淋巴結(jié)活檢：最大限度地減少不必要的淋巴結(jié)清掃

癌癥治療的三大支柱手段是手術(shù)、藥物治療和放射治療。

乳腺癌手術(shù)分為乳房手術(shù)和腋窩淋巴結(jié)手術(shù)兩個(gè)部位的手術(shù)。

乳房手術(shù)又分為兩種：切除整個(gè)乳房的乳房切除手術(shù)和保留乳房形狀的乳房保留手術(shù)。

腋窩淋巴結(jié)手術(shù)也分兩種：前哨淋巴結(jié)活檢和切除所有淋巴結(jié)的淋巴結(jié)清掃手術(shù)。

腋窩淋巴結(jié)手術(shù)以往的做法，是將所有淋巴結(jié)都切除掉，但這會(huì)會(huì)導(dǎo)致手臂腫脹活動(dòng)不便。現(xiàn)在，針對(duì)那些沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者會(huì)進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢。只有需要全部切除的情況下才會(huì)切除腋下淋巴結(jié)。”

眾所周知，前哨淋巴結(jié)是乳腺癌擴(kuò)散到淋巴結(jié)時(shí)最先到達(dá)的地方。如果前哨淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，那就說明遠(yuǎn)處的淋巴結(jié)也沒有轉(zhuǎn)移。但即使前哨淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，如果轉(zhuǎn)移灶<2mm(微小轉(zhuǎn)移)，也不會(huì)行淋巴結(jié)清掃手術(shù)。如果轉(zhuǎn)移灶>2mm的轉(zhuǎn)移灶，才會(huì)考慮行全乳切除+淋巴清掃術(shù)，部分切除(保乳手術(shù))+放療。當(dāng)>2mm的轉(zhuǎn)移灶超過3個(gè)時(shí)，則進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)。

策略2乳房重建術(shù)：降低風(fēng)險(xiǎn)的乳房切除術(shù)

乳腺癌的手術(shù)范圍正在逐漸縮小。過去的切除手術(shù)會(huì)將乳房、淋巴結(jié)和胸肌一起切除。后來通常只切除部分乳房，保留胸肌。再后來又出現(xiàn)了前哨淋巴結(jié)活檢，也沒有必要把淋巴結(jié)全部切除了。目前針對(duì)部分特殊類型的乳腺癌，無需手術(shù)的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行。期待未來可以無需手術(shù)就能夠治療乳腺癌。

乳房全部切除后重建乳房的方法有兩種：一種是使用硅膠植入物塑造形狀的方法。另一種方法是使用背部、腹部和大腿等身體部位進(jìn)行自體組織重建。重建術(shù)可能與乳腺癌手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，因此需要提前和主治醫(yī)生溝通，考慮最適合的方式。

說起“遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征(HBOC)”，大家都知道美國(guó)女演員安吉麗娜朱莉。她在大約10年前接受了“降低乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的乳房切除術(shù)”。HBOC與BRCA基因有關(guān)，建議：針對(duì)高危HBOC進(jìn)行BRCA檢測(cè)。對(duì)具有BRCA基因突變的患者進(jìn)行MRI監(jiān)測(cè)，以及降低卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)的輸卵管卵巢切除術(shù)。

具有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移可能的浸潤(rùn)性乳腺癌，不僅需要手術(shù)治療，還需要結(jié)合藥物治療。乳腺癌藥物治療的三大支柱是化療(抗癌藥物)、內(nèi)分泌治療(激素類藥物)和分子靶向治療(抗HER2藥物)。化療藥物可用于所有類型的乳腺癌，但激素藥物和抗HER2藥物只能用于某些乳腺癌類型。

策略3根據(jù)亞型選擇用于預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物治療

當(dāng)乳腺癌細(xì)胞增殖時(shí)，有兩個(gè)重要的開關(guān)：一個(gè)是激素受體，另一個(gè)是HER2。

當(dāng)癌細(xì)胞中的激素與激素受體結(jié)合時(shí)，癌細(xì)胞就會(huì)啟動(dòng)增殖模式。

HER2是一種存在于癌細(xì)胞表面的蛋白質(zhì)，如果有很多這樣的蛋白質(zhì)，由此產(chǎn)生的刺激就會(huì)傳遞到癌細(xì)胞內(nèi)部的細(xì)胞核，導(dǎo)致癌細(xì)胞增加。

乳腺癌根據(jù)是否存在激素受體和HER2過量表達(dá)，被分為4種亞型：“luminal型”、“luminalHER2型”、“HER2型”和“三陰性”。此外，luminal類型根據(jù)細(xì)胞增殖的狀態(tài)分為“luminal A型”和“luminal B型”。這些分類會(huì)影響藥物治療的選擇(見下圖)。

手術(shù)后給予輔助治療以減少?gòu)?fù)發(fā)。根據(jù)癌癥的性質(zhì)和病情的進(jìn)展情況，選擇使用化療藥物、內(nèi)分泌藥物或是抗HER2藥物。最近，我經(jīng)常擔(dān)心抗癌藥物是否真的有必要，激素治療應(yīng)該持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間，藥物治療一年比一年復(fù)雜。”

最近，一項(xiàng)針對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的激素陽性?HER2陰性的luminal型的MonarchE試驗(yàn)結(jié)果顯示，內(nèi)分泌治療與分子靶向藥物阿貝西利聯(lián)合治療2年，可以減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)25%。在POTENT試驗(yàn)里，內(nèi)分泌治療聯(lián)用口服化療藥物S-1一年，與單獨(dú)的內(nèi)分泌治療相比，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低了37%。對(duì)于符合特定標(biāo)準(zhǔn)的BRCA基因變異的乳腺癌，術(shù)后口服奧拉帕利1年，可將復(fù)發(fā)率降低42%，將生存率提高32%。

策略4根據(jù)術(shù)前藥物療效調(diào)整術(shù)后藥物治療方案

預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物治療包括手術(shù)前和手術(shù)后的藥物治療，基本上是化療藥物。在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的三陰性乳腺癌中，術(shù)前24周紫杉醇和卡鉑聯(lián)用免疫檢查點(diǎn)抑制劑pembrolizumab(帕博利珠單抗)的藥物治療使病灶完全消失(病理完全緩解)率64.8%，高于既往的標(biāo)準(zhǔn)治療(51.2%)。術(shù)后使用pembrolizumab(帕博利珠單抗)27周可使復(fù)發(fā)率降低37%。

關(guān)于術(shù)前化療，最近被關(guān)注的話題就是“反應(yīng)指導(dǎo)治療”，即根據(jù)術(shù)前藥物治療的效果調(diào)整術(shù)后藥物治療方案，以減少?gòu)?fù)發(fā)、提高生存率。

例如：

HER2陽性乳腺癌：如果通過術(shù)前藥物治療證實(shí)癌病灶已經(jīng)完全消失，那么術(shù)后聯(lián)合使用抗HER2藥物曲妥珠單抗和帕妥珠單抗9個(gè)月，對(duì)比單獨(dú)使用曲妥珠單抗，可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)24%。如果癌病灶沒有完全消失，對(duì)比曲妥珠單抗，術(shù)后9個(gè)月靜脈點(diǎn)滴給予抗HER藥物T-DM1(trastuzumab emtansine)可降低50% 的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

三陰性乳腺癌：如果病灶沒有完全消失，與標(biāo)準(zhǔn)化療相比，口服卡培他濱1年可以減少42% 的復(fù)發(fā)。

策略5與主治醫(yī)生充分溝通，選擇最適合的治療方案

對(duì)于激素受體陽性的“luminal型”乳腺癌，標(biāo)準(zhǔn)治療是在手術(shù)后繼續(xù)內(nèi)分泌治療5~10年。但是內(nèi)分泌治療期間應(yīng)避免懷孕和分娩。

目前正在進(jìn)行的POSITIVE試驗(yàn)就是驗(yàn)證在懷孕和分娩期間停止內(nèi)分泌治療是否安全的國(guó)際臨床試驗(yàn)。在這項(xiàng)研究中，42歲或以下的絕經(jīng)前“luminal型”乳腺癌患者接受了為期18~30個(gè)月的術(shù)后內(nèi)分泌治療，24個(gè)月內(nèi)恢復(fù)治療。全球518人中，62人來自日本，74%的人至少懷孕過一次，64%能夠生育。是否對(duì)癌癥治療有影響拭目以待。

由于藥物治療的進(jìn)步，多年來乳腺癌的死亡率有所降低。雖然治療方法很多且復(fù)雜，但如果患者和主治醫(yī)生溝通時(shí)，能互相充分理解對(duì)方，醫(yī)生也能抓取到患者在意什么，希望什么的話，最終就有可能為患者們選擇最適合他的治療方法。