日本國(guó)立癌癥研究中心-罕見(jiàn)癌中心舉辦了一場(chǎng)以“原發(fā)灶不明癌”為主題的研討會(huì)。研討會(huì)上，國(guó)立癌癥研究中心醫(yī)院和九州大學(xué)醫(yī)院的教授就以下主題進(jìn)行了詳細(xì)的解說(shuō)。

原發(fā)灶不明癌是什么病?

有哪些治療方法?

懷疑原發(fā)灶不明癌，應(yīng)如何選擇醫(yī)院?

日本國(guó)立癌癥研究中心醫(yī)院

腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師

下井辰徳

什么是原發(fā)灶不明癌?

原發(fā)灶不明癌， 是指只發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性病變，即使經(jīng)過(guò)徹底檢查也不能確定原發(fā)部位的一種癌癥。例如，在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部有陰影，取組織進(jìn)行顯微鏡檢查后發(fā)現(xiàn)不是肺癌，而具有結(jié)直腸腺癌性質(zhì)，但對(duì)整個(gè)身體進(jìn)行徹底檢查后未能發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，也就是癌癥的起源地。這就可以診斷為'原發(fā)灶不明癌'。更專(zhuān)業(yè)的定義為："未發(fā)現(xiàn)原發(fā)部位，組織學(xué)診斷為轉(zhuǎn)移癌的惡性腫瘤"。(簡(jiǎn)稱(chēng)CUP)

原發(fā)灶不明的原因有以下三點(diǎn)：

1. 原發(fā)腫瘤因轉(zhuǎn)移病灶過(guò)多而被埋沒(méi)。

2.原發(fā)臟器以外存在潛在癌源。性腺外生殖細(xì)胞瘤、異位組織癌等。例如，原始生殖細(xì)胞是胚胎時(shí)期存在的一類(lèi)細(xì)胞，即使成年后仍留在身體中并發(fā)生癌變，但只發(fā)現(xiàn)了轉(zhuǎn)移的部分。

3.原發(fā)腫瘤早期即發(fā)生轉(zhuǎn)移，原發(fā)腫瘤可能已經(jīng)消失。

第一種情況是在病情發(fā)展到一定程度后才被發(fā)現(xiàn)。隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步，這種情況可能會(huì)減少。不明原因癌癥的比例正在下降。但是，無(wú)論診斷技術(shù)多么先進(jìn)，都會(huì)發(fā)生第2或第3種情況。

如何診斷原發(fā)灶不明癌?

原發(fā)灶不明癌意味著只發(fā)現(xiàn)了轉(zhuǎn)移灶，所以已經(jīng)是晚期，也就是第四(IV)階段，需要用藥物治療。對(duì)于由胃癌、肺癌、大腸癌等器官來(lái)源的上皮細(xì)胞類(lèi)型引起的癌，原則上是治療原發(fā)灶所在器官的癌癥。對(duì)于由肌肉、骨骼和脂肪等非上皮細(xì)胞發(fā)展而來(lái)的肉瘤，根據(jù)組織類(lèi)型進(jìn)行治療。對(duì)于原發(fā)灶不明的癌癥，如果能夠通過(guò)詳細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶并進(jìn)行治療的話，治療效果還是比較好的。在國(guó)立癌癥研究中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科被轉(zhuǎn)診為疑似“原發(fā)灶不明癌”的病例中，有一些是良性腫瘤或結(jié)核。不管是什么，重要的是通過(guò)病理檢查、影像學(xué)檢查、血液檢查等詳細(xì)檢查，找出原發(fā)腫瘤的位置。

但是如上所述，也有原發(fā)病灶消失的情況。如果在進(jìn)行詳細(xì)檢查時(shí)病情發(fā)生進(jìn)展，則無(wú)法進(jìn)行藥物治療。因此，在原發(fā)灶不明的情況下，尋找原發(fā)灶需要多長(zhǎng)時(shí)間是個(gè)問(wèn)題。

(日本)《原發(fā)灶不明癌診療指南》的指導(dǎo)方針是1個(gè)月內(nèi)。如果1個(gè)月內(nèi)還是找不到，只能先開(kāi)始治療。在國(guó)立癌癥研究中心醫(yī)院，從采集組織樣本到最終出診斷，平均需要兩周左右的時(shí)間。

原發(fā)灶不明癌有哪些治療方法?

1. 免疫檢查點(diǎn)抑制劑-納武利尤單抗是一個(gè)治療選擇

當(dāng)徹底檢查仍然無(wú)法確定原發(fā)部位，被診斷為'原發(fā)灶不明癌'時(shí)，推測(cè)原發(fā)部位。治療也是按照推定器官的標(biāo)準(zhǔn)治療方法進(jìn)行治療。例如，1名婦女只在腋下發(fā)現(xiàn)了病變的淋巴結(jié)，而在乳房中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腫瘤，她仍將被作為'乳腺癌'治療(見(jiàn)下圖)。

如果不能推測(cè)原發(fā)腫瘤，指南建議將鉑類(lèi)藥物在內(nèi)的聯(lián)合治療作為一線治療。綜合II期臨床試驗(yàn)(29項(xiàng)研究)分析，接受鉑類(lèi)抗癌藥物治療的CUP患者中，31%的患者腫瘤縮小，1/3的患者病情穩(wěn)定，延緩了癥狀的出現(xiàn)。

根據(jù)在日本進(jìn)行的臨床試驗(yàn)結(jié)果，免疫檢查點(diǎn)抑制劑-納武利尤單抗已于2021年12月作為治療原發(fā)灶不明癌的首個(gè)藥物被納入保險(xiǎn)范圍。在一項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，55名原發(fā)灶不明癌患者每?jī)芍莒o脈滴注240 mg 納武利尤單抗后，緩解率(腫瘤縮小≥30%)在使用其他抗癌藥物后接受治療的人(45名患者)中為22.2%，在之前沒(méi)有接受治療的人(10名患者)中為18.2%。

2. 癌癥基因檢測(cè)可用于選擇治療方法

就原發(fā)灶不明癌的未來(lái)治療趨勢(shì)而言，我們正在進(jìn)入一個(gè)基于基因組檢測(cè)來(lái)選擇藥物的時(shí)代。從大約20,000個(gè)基因中檢測(cè)出100~500種有治療藥物的基因突變。不管是什么癌，針對(duì)基因突變進(jìn)行治療。

例如，如果檢測(cè)出NTRK融合基因陽(yáng)性，無(wú)論癌癥類(lèi)型如何，恩曲替尼(entrectinib)或拉羅替尼(larotrectinib)都是治療選擇。

在問(wèn)答環(huán)節(jié)，教授介紹了一個(gè)令人印象深刻的原發(fā)灶不明癌的例子。一位80多歲的患者因因腹水無(wú)法治療到國(guó)立癌癥研究中心中央醫(yī)院就醫(yī)。檢查后，她被告知患有原發(fā)灶不明癌或腹膜癌，并接受了卵巢癌和腹膜癌的抗癌藥物治療。治療后腫瘤縮小，可以進(jìn)食，也可以回家了。教授感慨道："有些原發(fā)灶不明癌需要按照卵巢癌或腹膜癌進(jìn)行治療。但如果醫(yī)生不知道這些，有些患者就會(huì)錯(cuò)過(guò)治療的機(jī)會(huì)。這個(gè)病例讓我們意識(shí)到，對(duì)原發(fā)灶不明癌的科普是多么重要。

會(huì)上還提出一個(gè)問(wèn)題：“原發(fā)灶不明癌、新冠病毒感染和新冠疫苗之間有關(guān)系嗎?” 九州大學(xué)醫(yī)院血液學(xué)?腫瘤?心血管內(nèi)科教授認(rèn)為，“沒(méi)有明確的因果關(guān)系。”有些人因?yàn)楹ε赂腥拘鹿诓《径蝗タ瘁t(yī)生，但原發(fā)灶不明癌是需要一定的時(shí)間才能找到原發(fā)灶，開(kāi)始治療的，因此要盡快就醫(yī)。

原發(fā)灶不明癌患者應(yīng)該去什么樣的醫(yī)院，去什么科室?

腫瘤內(nèi)科是診斷和治療原發(fā)灶不明癌的部門(mén)。

在選擇醫(yī)院時(shí)，需要重點(diǎn)考慮的是這個(gè)醫(yī)院是否有熟悉原發(fā)灶不明癌診斷和治療流程的醫(yī)生，包括病理醫(yī)生。因?yàn)樯婕岸鄠€(gè)部門(mén)，多學(xué)科聯(lián)合治療的協(xié)作尤其重要。 未來(lái)基因組醫(yī)學(xué)的重要性會(huì)越來(lái)越大，所以最好選擇在(日本)“腫瘤基因組醫(yī)學(xué)核心醫(yī)院“，“基地醫(yī)院”、“大學(xué)附屬醫(yī)院”等接受診治。

據(jù)日本就醫(yī)網(wǎng)了解，可以提供原發(fā)灶不明癌等稀有癌癥咨詢(xún)的醫(yī)院有：

日本國(guó)立癌癥研究中心醫(yī)院/罕見(jiàn)癌中心

日本九州大學(xué)醫(yī)院/罕見(jiàn)癌中心

日本名古屋大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬病院/罕見(jiàn)癌中心

日本大阪癌癥中心/罕見(jiàn)癌中心