目前胃癌有關(guān)機(jī)器人輔助下手術(shù)的評(píng)估尚未有定論。國(guó)外曾有一項(xiàng)比較機(jī)器人輔助下胃切除與腹腔鏡下胃切除的有用性研究，從手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)和費(fèi)用增加方面考慮，機(jī)器人輔助下手術(shù)并不占優(yōu)（Ann Surg 2016; 263: 103-109）。而另一方面，日本國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究表明，機(jī)器人輔助手術(shù)在所有并發(fā)癥的發(fā)生率（次要終點(diǎn)）方面有著顯著的改善（JAMA Surg 2020; 156: 954-963）。在此前舉辦的第14屆日本機(jī)器人外科學(xué)會(huì)（日本ロボット外科學(xué)會(huì)）上，來(lái)自日本藤田醫(yī)科大學(xué)綜合消化道外科的須田康一（Suda Koichi）主任教授，就胃癌機(jī)器人輔助下手術(shù)的有用性探討以及臨床要點(diǎn)作了專題匯報(bào)。

經(jīng)歷反復(fù)摸索，達(dá)芬奇輔助下胃切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)成

機(jī)器人輔助下胃切除術(shù)自提出后一直飽受爭(zhēng)議，對(duì)此須田教授認(rèn)為，如何發(fā)揮出機(jī)器人輔助手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)才是最重要的。例如，達(dá)芬奇機(jī)器人在消化外科領(lǐng)域的使用也不是一蹴而就，首先提出達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱為“達(dá)芬奇”）可能會(huì)提高微創(chuàng)手術(shù)的局部操作性、降低并發(fā)癥的發(fā)生率的假設(shè)，再經(jīng)歷反復(fù)的摸索試驗(yàn)，最終日本于2009年正式引入達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下胃切除術(shù)。

達(dá)芬奇導(dǎo)入初始，須田教授就引進(jìn)了日本大阪紅十字一樣消化外科?小兒外科主任—金谷城一郎的Outermost layer-oriented approach手術(shù)概念（Surg Endosc 2011; 25: 3928-3929）。通過(guò)對(duì)神經(jīng)外側(cè)的可剝離層進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，使自律神經(jīng)可以保留在主要?jiǎng)用}。起初，常因?yàn)榧夹g(shù)不成熟、設(shè)備不完善等因素而不得不屢次中斷手術(shù)，但隨著新理論的創(chuàng)新和新設(shè)備的推陳出新，日本藤田醫(yī)科大學(xué)最終實(shí)現(xiàn)了達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下胃切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化治療（編者注：藤田醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院※1作為日本引入達(dá)芬奇機(jī)器人的先驅(qū)，是日本全國(guó)僅有的兩個(gè)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)醫(yī)生培訓(xùn)基地之一）。

達(dá)芬奇輔助下胃切除術(shù)降低了復(fù)發(fā)率

通過(guò)對(duì)比2009年~2012年間日本藤田醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院內(nèi)實(shí)施的達(dá)芬奇輔助下胃切除術(shù)與腹腔鏡下胃切除術(shù)的短期成績(jī)，患者生存率方面不存在較大差距，但在并發(fā)癥發(fā)生率方面，腹腔鏡組為11.47%，而達(dá)芬奇組為2.3%。與腹腔鏡組相比，達(dá)芬奇組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降顯著降低，僅為5分之1。

于是，藤田醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院消化外科在須田教授的帶領(lǐng)下，就可減少胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的機(jī)器人輔助下胃切除術(shù)納入日本醫(yī)保事宜，開始向日本厚生勞動(dòng)省提出交涉申請(qǐng)。2014年10月，一項(xiàng)多中心前瞻性單臂研究正式開始，研究?jī)?nèi)容為【使用手術(shù)用機(jī)器人進(jìn)行腹腔鏡下胃切除】（UMIN000015388），該試驗(yàn)為先進(jìn)醫(yī)療※2B類試驗(yàn)。以胃癌患者（臨床分期為I~II期）為對(duì)象的達(dá)芬奇輔助下胃切除術(shù)的研究正在日本全國(guó)的15個(gè)設(shè)施機(jī)構(gòu)內(nèi)開展。研究顯示，達(dá)芬奇組的并發(fā)癥發(fā)生率可以降低到腹腔鏡組的一半以下（達(dá)芬奇組2.45%，腹腔鏡組6.4%）?；谝陨辖Y(jié)果，2018年隨著日本新版患者診療費(fèi)用修訂，厚生勞動(dòng)省將12項(xiàng)使用機(jī)器人輔助的術(shù)式納入了日本醫(yī)保范疇。

而另一方面，由于該研究中腹腔鏡下手術(shù)輔助機(jī)器人的腫瘤學(xué)有效性（長(zhǎng)期成績(jī)）尚且未知，因此目前該手術(shù)的治療費(fèi)用與腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)。

關(guān)鍵是手術(shù)概念的確立與技術(shù)的成熟運(yùn)用

隨后，須田教授介紹了達(dá)芬奇輔助下胃切除術(shù)的長(zhǎng)期成績(jī)。通過(guò)對(duì)2009年~2014年間在日本藤田醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院接受胃切除的308名胃癌患者（病理學(xué)分期II~III期）進(jìn)行傾向評(píng)分匹配（propensity score matching, PSM），發(fā)現(xiàn)達(dá)芬奇組的5年總生存期和無(wú)復(fù)發(fā)生存期明顯改善（下圖）。

圖.晚期胃癌術(shù)后5年的總生存期和無(wú)復(fù)發(fā)生存期的比較

（World J Gastroenterol 2021; 27:6659-6672）

此外，作為先進(jìn)醫(yī)療B類臨床試驗(yàn)（UMIN000015388）的一項(xiàng)輔助性研究（UMIN000034366），通過(guò)對(duì)兩組的患者術(shù)后的3年長(zhǎng)期成績(jī)進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)達(dá)芬奇組在總生存期方面，相較腹腔鏡組有著顯著性改善〔HR 0.34（0.15～0.76）、P＝0.009〕。之后的亞組分析顯示，病理學(xué)分期為IA期的胃癌患者中，達(dá)芬奇組的總生存期和無(wú)復(fù)發(fā)生存期也有著顯著改善（總生存期：同0.05、0.01～0.38、P＝0.004、無(wú)復(fù)發(fā)生存期：同0.05、0.01～0.34、P＝0.003）。

基于以上結(jié)果，2022年2月日本厚生勞動(dòng)省決定將達(dá)芬奇輔助下的遠(yuǎn)位胃切除術(shù)、近端胃切除術(shù)以及胃全切除術(shù)追加至醫(yī)保決算范圍內(nèi)。

須田教授表示，對(duì)于達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下的手術(shù)，通過(guò)確立適當(dāng)?shù)氖中g(shù)概念以及熟練運(yùn)用該技術(shù)，可以減輕機(jī)體的過(guò)度應(yīng)答反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥，提升了根治性和可重復(fù)性。因此，可以認(rèn)為胃癌的達(dá)芬奇手術(shù)，能夠改善胃癌患者的長(zhǎng)期預(yù)后。

注釋：

※1：藤田醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院隸屬于藤田醫(yī)科大學(xué)，是日本最大規(guī)模的綜合性大學(xué)醫(yī)院，曾連續(xù)3年在日本各大學(xué)附屬醫(yī)院排名中名列第一。作為大學(xué)附屬醫(yī)院，藤田醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院對(duì)先進(jìn)醫(yī)療進(jìn)行了更加具有深度和廣度的研究，積累了豐富的研究經(jīng)驗(yàn)。因此在多個(gè)醫(yī)療學(xué)科領(lǐng)域中，藤田醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院都取得了堪稱日本頂尖水平的豐碩成果，其中達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)數(shù)日本第一，成為了日本達(dá)芬奇機(jī)器人醫(yī)生研修基地。

（圖為藤田醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院）

※2：先進(jìn)醫(yī)療（日語(yǔ)“先進(jìn)醫(yī)療”）指日本厚生勞動(dòng)大臣指定的、具有高水平醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)療，但還不屬于公費(fèi)醫(yī)保的范疇。日本的醫(yī)療制度中，只有經(jīng)過(guò)慎重評(píng)估，具有一定的有效性和安全性的治療方法才會(huì)被納入醫(yī)保范疇。