(一)癥狀

1. 吞咽不同時(shí)期病變導(dǎo)致的吞咽困難

口腔期：表現(xiàn)為難以含住口中液體，通常是對舌的控制不良，導(dǎo)致液體過早溢出，易致誤吸。

咽期：表現(xiàn)為咽部清除食物能力受損。因咽肌無力或者肌肉協(xié)調(diào)紊亂或者食管上括約肌開放困難，導(dǎo)致多量的食物殘留于會厭谷或梨狀窩，乃至溢出性誤吸。

食管期：表現(xiàn)為食管蠕動不良，使食物滯留于食管內(nèi)，引起機(jī)械性梗阻或下括約肌開放能力減弱。

2. 年齡與性別特征 兒童吞咽困難，常為先天性食管疾病或食管異物引起;中年以上，吞咽困難數(shù)月之內(nèi)持續(xù)進(jìn)行性加重，提示可能為癌腫所致官腔閉塞或活動性消化性食管炎所致的器質(zhì)性食管狹窄，應(yīng)首先考慮食管癌，尤其男性。必須注意，食管癌最常見癥狀是在6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行吞咽困難，甚至只能進(jìn)行流食，梗阻癥狀的出現(xiàn)表面癌已累及食管四周管壁，是晚期征象，若還伴有固定鉆痛，多為縱膈受累。缺鐵性吞咽困難患者絕大多數(shù)為女性，多伴有缺鐵性貧血的其他臨床癥狀。

3. 病史與誘因 食管有腐蝕劑損傷者應(yīng)考慮食管炎、良性狹窄;有胃酸或膽汁頻繁反流史者多為反流性食管炎(酸性或堿性反流)，反流重的病歷，可能有肺部體征;食管癌高發(fā)地區(qū)患者應(yīng)首先考慮食管癌;由情緒激動誘發(fā)者，提示可能系食管賁門失馳緩癥、原發(fā)性試管痙攣或神經(jīng)癥。

4. 梗阻部位 若咽下時(shí)食物多數(shù)返回，或當(dāng)用水沖下食物后液體突然返回，應(yīng)疑有器質(zhì)性梗阻存在，患者所示的梗阻部位一般與食管病變的解剖部位基本吻合，有定位診斷的參考意義。食管上段吞咽困難除癌腫外，可由腫大的甲狀腺、結(jié)核性或惡性肉芽腫、缺鐵性貧血的環(huán)咽部、頸段食管蹼等疾病引起;中段梗阻常為食管癌、縱膈占位性病變壓迫食管、食管良性狹窄、食管息肉、食管黏膜下腫瘤等疾病引起;食管下段的吞咽困難主要由癌腫、食管賁門失馳緩癥等疾病所致。

5. 與進(jìn)食的關(guān)系 機(jī)械性吞咽困難可隨著管腔阻塞程度的加重而對固體食物、軟食、流質(zhì)依次出現(xiàn)梗阻癥狀。若利用體位變化，反復(fù)下咽，或輔以液體等能迫使食物咽下，則可能為運(yùn)動紊亂癥，運(yùn)動性吞咽困難進(jìn)食固體或流質(zhì)食物均出現(xiàn)吞咽困難;如系腦神經(jīng)病變引起吞咽肌麻痹、運(yùn)動不協(xié)調(diào)者則表現(xiàn)為飲水反嗆。

6. 伴隨癥狀

(1)伴呃逆，常提示食管下端病變?nèi)缲?zé)門癌、賁門失弛緩癥、隔疝等。

(2)伴嘔血，常見于食管癌、肉芽腫性病變、反流性食管炎或潰瘍等。

(3)伴吞咽疼痛，多見于口咽部炎癥或潰瘍、食管炎癥或潰瘍、食管賁門失弛緩癥等。

(4)伴單側(cè)胸部喘嗚音，常提示有縱隔腫瘤壓迫食管或壓迫一側(cè)主支氣管。

(二)吞咽困難的評估

詳細(xì)詢問吞咽困難的起因、持續(xù)時(shí)間、特征、嚴(yán)重程度以及伴隨癥狀至關(guān)重要，有助于鑒別診斷。

依據(jù)美國語音-語言，聽力協(xié)會(American Speech-Language-Hearing Association, ASHA)制定的吞咽分級評定量表評價(jià)功能嚴(yán)重程度如下：

0級：不能對患者測試。

1級：吞咽是非功能性的。

2級：吞咽不協(xié)調(diào)和(或)延遲、進(jìn)食無法滿足營養(yǎng)需要，但能少許吞咽。

3級：因吞咽困難而不能滿足營養(yǎng)需要、進(jìn)食需要監(jiān)督。

4 級：雖然需要一般性的監(jiān)督來確保代償技術(shù)的采用，但吞咽困難不影響營養(yǎng)需要。

5 級：雖然需用向我監(jiān)控和代償技術(shù)，但吞咽功能足以滿足營養(yǎng)需要;患者可能偶爾需要給予指導(dǎo)專門的喂養(yǎng)技巧或糾正進(jìn)食方式。

6級：雖然間歇性地出現(xiàn)輕度吞咽困難，但絕大多數(shù)時(shí)間進(jìn)食正常，也可能需要另外增加時(shí)間完成進(jìn)食。

7級：各種情況下吞咽均正常。

(三)體征

規(guī)范的體格檢查包括：

1. 意識狀態(tài)。

2. 觀察張閉口唇、頜的力度，舌、喉的活動，唾液分泌情況，口腔黏膜和牙列。

3.第V～XII對腦神經(jīng)的檢查。

4.呼吸功能咳嗽無力提示誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加。

5. 觀察患者少量飲水后的吞咽動作，如有可能則進(jìn)行不同食物的吞咽試驗(yàn)。

(四)特殊檢查

1. 可視熒光透視吞咽檢查，可以顯示吞咽過程中各個(gè)時(shí)期的解剖和生理變化。有研究顯示該檢查提示吞咽障礙的患者僅42% 在常規(guī)體格檢查中查得異常。

2. 纖維內(nèi)鏡吞咽檢查 經(jīng)鼻喉鏡可敏感地評價(jià)咽部的吞咽功能，但不能顯示咽部食物通道的基本結(jié)構(gòu)和運(yùn)動過程。

3.肌電圖 記錄食管上括約肌的環(huán)咽肌、喉提肌的肌電活動，主要用于肌病診斷。

4.內(nèi)鏡、超聲、CT及MRI 分別用于評價(jià)黏膜情況，黏膜下或腔外病變，相關(guān)組織器質(zhì)性異常。