西野徳之

腦神經(jīng)疾病研究所附屬綜合南東北病院消化系統(tǒng)中心主任

日本消化器官疾病學(xué)會(huì)指導(dǎo)醫(yī)師

日本消化器官內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì)指導(dǎo)醫(yī)師

日本膽道學(xué)會(huì)指導(dǎo)醫(yī)師

結(jié)腸由于結(jié)腸癌等原因腸腔變狹窄，宿便積蓄導(dǎo)致腸內(nèi)壓力增高，到了幾乎要破裂的狀態(tài)。我稱(chēng)這個(gè)狀態(tài)為“即將爆發(fā)”。但是，即使到了這個(gè)狀態(tài)，患者還只是覺(jué)得“肚子有點(diǎn)脹”，“便秘”，并以此原因就醫(yī)。大多數(shù)情況下，患者沒(méi)有做影像檢查(腹部x光檢查)就直接做腸鏡檢查了。這可能會(huì)由于腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備藥物引發(fā)腸管壓力增高，導(dǎo)致腸破裂或穿孔。

結(jié)合近期 ?日本醫(yī)療事故調(diào)查·支持中心? 發(fā)布的《與腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備相關(guān)的死亡事故分析》的報(bào)告，我們來(lái)談?wù)勥@些事故帶給我們的警示吧。

基于12例死亡事故的提議

?日本醫(yī)療事故調(diào)查·支持中心?會(huì)根據(jù)該中心收集的病例，定期公布死亡事故的分析，以及基于事故提出的建議。

基于腸鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備致死事故的分析，該中心提出了以下5個(gè)建議。

醫(yī)療事故調(diào)查?支援中心的提議(摘要)

【風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)】

○ 建議1

口服腸道準(zhǔn)備藥物(瀉藥/洗腸劑)可能有導(dǎo)致腸道壓力急劇上升，引起腸穿孔而死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

【腸鏡檢查的適應(yīng)范圍】

○ 建議2《腸道功能障礙的評(píng)估和處置》

根據(jù)患者日常的排便，用藥，以及腹部手術(shù)史，以及患者的理解能力等情況，評(píng)估患者是否存在腸道功能障礙。在充分考慮后慎重判斷適應(yīng)性。

○ 建議3《遠(yuǎn)端結(jié)腸狹窄的對(duì)策》

如果懷疑乙狀結(jié)腸至直腸間存在狹窄，可能因腸道準(zhǔn)備導(dǎo)致腸梗阻和腸穿孔，首先，通過(guò)直腸指診，X線檢查，腹部/盆腔CT檢查等確認(rèn)是否存在腸梗阻。

【觀察和判斷】

○ 建議4《清腸前》

如果服用瀉藥后仍無(wú)便意，考慮腸道功能障礙，必要時(shí)進(jìn)行腹部X線檢查，再判斷是否可以使用清腸藥物。

○ 建議5《清腸后》

服用清腸藥物后仍無(wú)便意，并出現(xiàn)腹痛，嘔吐，發(fā)冷等癥狀，務(wù)必立即停藥并就醫(yī)。必要時(shí)進(jìn)行影像檢查，判斷是否存在腸梗阻或腸穿孔。

建議書(shū)中提到，腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備事故已經(jīng)導(dǎo)致12人死亡。其中3例在服用瀉藥后死亡，9例在洗腸后死亡。案例概述如下。

死亡案例概要

年齡：50~80歲

檢查目的：懷疑結(jié)直腸腫瘤，出現(xiàn)便秘，排便出血，大便隱血陽(yáng)性，腫瘤標(biāo)志物升高，排便困難，水樣糞便

死亡原因：腸梗阻導(dǎo)致敗血性休克，穿孔性腹膜炎，糞便性腸梗阻，急性呼吸衰竭，吞咽困難導(dǎo)致氣管阻塞，多器官衰竭等。

腸道壓力增高導(dǎo)致的腸閉塞，腸道穿孔，敗血癥等占據(jù)了死亡病例的大部分。另外，瀉藥、清腸藥等刺激引起的腸管蠕動(dòng)亢進(jìn)，或水分移動(dòng)到腸道，導(dǎo)致血管內(nèi)脫水，引起循環(huán)障礙導(dǎo)致的死亡有2例。另外，腸道通過(guò)障礙引發(fā)嘔吐，吞咽苦難導(dǎo)致肺炎引發(fā)死亡事件1例。

報(bào)告結(jié)尾處列出了在腸鏡檢查前可能導(dǎo)致死亡的一些自查項(xiàng)目，能想到的所有內(nèi)容都已經(jīng)羅列進(jìn)去了。雖然在實(shí)際臨床環(huán)境中很難向所有的患者確認(rèn)這些內(nèi)容。但是防患于未然，希望大家具備這些意識(shí)和知識(shí)后進(jìn)行腸鏡檢查。即使不是消化內(nèi)科的專(zhuān)科醫(yī)生，也可能開(kāi)具腸鏡檢查，以及腸道準(zhǔn)備藥物。因此，這些內(nèi)容希望初級(jí)保健醫(yī)生們也都要知道。

便秘指南中也需要“排除器質(zhì)性疾病”的提議

便秘導(dǎo)致的腸道破裂(腸穿孔，糞性穿孔)，是由于糞便積聚，產(chǎn)生壓力，導(dǎo)致腸道壁供血不足。

因?yàn)榛颊咴V說(shuō)的癥狀并不總是準(zhǔn)確的病狀，必須小心。例如，“沒(méi)有排便”不一定就是便秘。慢性腹瀉的患者也有可能是晚期直腸癌。對(duì)于晚期直腸癌患者來(lái)說(shuō)，由于腸道處于腸閉塞前狀態(tài)，是絕對(duì)禁止服用清腸藥物的。需要影像檢查預(yù)防危險(xiǎn)發(fā)生。

做CT檢查也可以，但是實(shí)際上全部腸道的CT檢查是非常困難的。其實(shí)只要做腹部X線檢查即可。如果出現(xiàn)由于糞便停滯導(dǎo)致結(jié)腸擴(kuò)張，可能是宿便型穿孔，也可能是晚期結(jié)腸癌導(dǎo)致的腸閉塞。因此，腸鏡檢查前需要做腹部X線檢查，以確認(rèn)宿便是否太多，腸道是否過(guò)度擴(kuò)張等。

根據(jù)2017年發(fā)布的《慢性便秘的診療指南》，便秘被定義為“不能充分，順利，舒適地將糞便排出體外的情況”。但是，這個(gè)定義的前提是，“排除結(jié)腸癌等器質(zhì)性病變”。也就是說(shuō)，不能僅通過(guò)問(wèn)診簡(jiǎn)單判斷是否便秘。“便秘，做個(gè)腸鏡俺看”，“大便出血，做個(gè)腸鏡看看”等，不能僅以此類(lèi)原因進(jìn)行檢查。如果認(rèn)為自己有便秘，請(qǐng)務(wù)必通過(guò)腹部X線檢查來(lái)確定。否則，早晚會(huì)出現(xiàn) “當(dāng)初要是提前拍個(gè)片子就好了”的情況。

例1：腸鏡前開(kāi)瀉藥

我們先看一個(gè)雖然未導(dǎo)致死亡，但在是腸鏡檢查前腸道處理過(guò)程中險(xiǎn)些出事故的病例。

案例1——30多歲女性。腹痛

因白塞病于皮膚科住院的患者。因出現(xiàn)腹痛癥狀，患者希望通過(guò)腸鏡檢查是否合并腸道病變。腹部X線檢查顯示，糞便潴留于整個(gè)結(jié)腸，「便秘」，開(kāi)了瀉藥。2周后便秘得到改善，1個(gè)月后進(jìn)行了腸鏡檢查。

腹部X線檢查(俯臥)

體型偏瘦。大便中有空氣，可推斷糞便停滯。從盲腸到橫結(jié)腸，降結(jié)腸，乙狀結(jié)腸，直腸，以及直腸到結(jié)腸部分都有糞便停滯。診斷宿便過(guò)多。

檢查當(dāng)天，患者在服用1.5L復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(復(fù)方制劑，由聚乙二醇4000、無(wú)水硫酸鈉、氯化鈉、氯化鉀、碳酸氫鈉組成)后仍然沒(méi)有排便，停止服藥。無(wú)疼痛，實(shí)施甘油灌腸。但只是排液，仍無(wú)排便。以下為CT 檢查照片(照片2)。硬便下降至乙狀結(jié)腸和直腸，且1.5L的洗腸液也停滯于該處。(照片3和4)

照片2：普通CT 照片

腹部全體發(fā)白。由于1.5L腸道準(zhǔn)備藥物停滯腸內(nèi)，無(wú)法看見(jiàn)肝下緣，腎陰影，腸腰筋。看似腹水。橫結(jié)腸中有少量氣體。盆腔正中存在硬便和裂縫狀氣體。

照片3：腹部CT 照片，軸向圖像，上腹部

腸道內(nèi)堆積腸道準(zhǔn)備藥物明顯。腎臟前為升結(jié)腸，當(dāng)中是橫結(jié)腸。

照片4：腹部CT 照片，軸向圖像，盆腔

盆腔左邊的降結(jié)腸中含氣體，看似軟便。腹壁中間為乙狀結(jié)腸，發(fā)白，水分較少，猶如石塊。仙骨前面的直腸存在類(lèi)似兔子糞便樣的小結(jié)石狀糞便。

此情況下緊急進(jìn)行了內(nèi)鏡檢查。在直腸中便分離糞便，邊推行至乙狀結(jié)腸，將最里面的洗腸液吸出，降低腸道壓力。雖然最后解決了問(wèn)題，但是如果當(dāng)時(shí)初診時(shí)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重便秘狀態(tài)，未實(shí)施腹部X線檢查而直接實(shí)施腸鏡的話會(huì)怎么樣呢?也許會(huì)引起腸穿孔，繼而進(jìn)行急診手術(shù)。更有甚者，可能因醫(yī)療事故被起訴。

例2 ——大便呈繭狀

我們:從腹部X 線照片中可以清晰地看出這是很?chē)?yán)重的便秘患者。雖然該患者并未打算進(jìn)行腸鏡檢查，對(duì)于患者提出的大便干燥的訴求，進(jìn)行了腹部X 線檢查。

此時(shí)，不要輕易為患者開(kāi)具便秘藥物，也不要安排腸鏡檢查。開(kāi)藥和做檢查，必須在全面了解患者狀況后才能實(shí)施。這點(diǎn)非常重要。

病例2—— 20多歲女性，2周未排便

患者訴求：2周未排便。一個(gè)月前剛生產(chǎn)。無(wú)腹痛。進(jìn)行了腹部X線檢查(照片5)

腹中大便呈巨大繭狀。

照片5：腹部X 線照片(臥位)

腹部正中間，從盆腔到橫隔膜近傍位置有占位。橫結(jié)腸內(nèi)部有氣體。“蟬蛹”左側(cè)有顆粒狀大便。是乙狀結(jié)腸便。

一個(gè)月前剛剛生產(chǎn)，與生產(chǎn)部位完全吻合的巨大糞便塊。馬上進(jìn)行了腹部CT 檢查。

照片6：腹部CT

乙狀結(jié)腸出現(xiàn)明顯擴(kuò)張，2周的糞便鑲嵌其中。乙狀結(jié)腸上部將肝下方，胃和橫結(jié)腸向上方擠壓，左側(cè)乙狀結(jié)腸下方可確認(rèn)內(nèi)腔積蓄圓形糞便和氣體。

通常，結(jié)腸直徑超過(guò)10cm后壓力差可能穿破腸壁。本病例中，結(jié)腸已經(jīng)超負(fù)荷擴(kuò)張。實(shí)際上，患者的腸道長(zhǎng)時(shí)間擴(kuò)張，因沒(méi)有基礎(chǔ)疾病，被診斷為慢性假性腸閉塞癥。可能導(dǎo)致腸道腸肌神經(jīng)叢或粘膜下神經(jīng)叢的功能障礙。

像這種「即將爆發(fā)」 必須迅速進(jìn)行腸道減壓。便秘藥物非速效藥物，需要住院治療，不可僅開(kāi)藥處理。

在護(hù)士的幫助下，甘油灌腸，除便，低壓灌腸，除便，重復(fù)10次左右，耗時(shí)5小時(shí)后，患者排出大量糞便，腹部恢復(fù)扁平狀態(tài)。在醫(yī)生的指導(dǎo)下，拿了通便藥回家。

因此，我們建議：在患者通便異常時(shí)，首先進(jìn)行簡(jiǎn)單的腹部X線照射檢查。尤其是在進(jìn)行腸鏡檢查前，有必要養(yǎng)成進(jìn)行腹部X線檢查的習(xí)慣。